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检验检测机构资质认定申请书

发布时间:2020年04月16日 10:37

CMA-01

检验检测机构资质认定

 

申请书

 

机构名称(印章):

 

 

主管部门(印章):

 

 

申 请 日 期:

 

 

 

国家认证认可监督管理委员会编制


填 表 须 知

 

1.本《申请书》须用墨笔填写或计算机打印,字迹应清楚。

2.本《申请书》填写页数不够时可附页,但须连同正页编为第   页,共   页。

3.本《申请书》“主管部门”是指检验检测机构的行业主管部门或上级法人单位(无行业主管部门的独立法人单位可不填此项)。

4.本《申请书》所选项在“□”内划“√”。

5.本《申请书》的每一项须由检验检测机构如实填写,须经检验检测机构法定代表人或被授权人(适用时)签名有效。

6.本《申请书》适用于首次、扩项、地址变更、复查和其他申请。


1.概况

1.1 检验检测机构名称:                                             

地址:                                                   

邮编:           传真:          E-mail

负责人:     职务:      固定电话:       手机:

联络人:     职务:      固定电话:       手机:

社会信用代码:                   

1.2 所属法人单位名称(若检验检测机构是法人单位的不填此项):

                                                       

地址:                                                  

负责人:        职务:       电话:                 

社会信用代码:                   

1.3 主管部门名称(若无主管部门的不填此项):

                                                        

地址:                                                  

负责人:        职务:       电话:

1.4 检验检测机构设施特点:

固定□        临时□        可移动□       多场所□

1.5 法人类别

1.5.1独立法人检验检测机构

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□      

1.5.2检验检测机构所属法人(非独立法人检验检测机构填此项)

社团法人□      事业法人□     企业法人□       其他□     

 

2.申请类型

2.1资质认定

首次□    扩项□    地址变更□    复查□    其他□     

 

2.2 已获资质认定情况:

资质认定证书编号:                 证书有效期至:

 

3.申请资质认定的专业类别

 

 

4.检验检测机构资源

4.1检验检测机构总人数:    名。

 

高级专业技术职称    名,占   %;中级专业技术职称    名,占   %;初级专业技术职称    名,占   %;其他    名,占    %

 

 

4.2检验检测机构设备设施资产情况:

 

固定资产原值:          万元。  

仪器设备总数:          台(套)。

产权状况: 自有□    % 租用□    %  合资□    % 

 

4.3检验检测机构总面积        m2

 

检验检测场地面积:   m2;温恒面积:    m2;户外检验检测场地面积:    m2

场地产权状况: 自有□    %  租用□    % 其他□    %

 

 

4.4多场所名称地点(适用时):

 

 

 

 

4.5本次新申请的地点(适用时):

 

 

 

5.附表

附表1:检验检测能力申请表

附表2:授权签字人汇总表

附表2-1:授权签字人基本信息表

附表3:组织机构图

附表4:检验检测人员表

附表5:仪器设备(标准物质)配置表

 

6.随《申请书》提交的附件

6.1典型检验检测报告或证书(每个类别1份)                 

6.2质量手册(1套)(适用于首次评审)                                   

6.3程序文件(1套)(适用于首次评审)                                 

6.4其他证明文件:

6.4.1法人地位证明文件(适用于首次、复查)

  6.4.1.1独立法人检验检测机构需提供法人登记/注册证书                       

  6.4.1.2非独立法人检验检测机构需提供下列材料:

     6.4.1.2.1检验检测机构设立批文

         6.4.1.2.2所属法人单位法律地位证明文件                            

         6.4.1.2.3法人授权文件                                       

         6.4.1.2.4最高管理者的任命文件                                     

6.4.2固定场所产权/使用权证明文件                                

6.4.3资质认定证书复印件(首次申请除外)                  

6.4.4从事特殊领域检验检测人员资质证明(适用时) 

 

 

 

 

 

                          

7.希望评审时间:      月  日

 

 

8.检验检测机构自我承诺

8.1本检验检测机构遵守《中华人民共和国计量法》、《中华人民共和国认证认可条例》、《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律、法规及规章的规定。

8.2本检验检测机构符合《检验检测机构资质认定能力评价 检验检测机构通用要求》(RB/T 214-2017)及相关评审补充要求。

8.3本检验检测机构承诺所提交的申请及相关证明材料均为真实信息。

 

检验检测机构法定代表人签名:                  日期:

 

检验检测机构被授权人签名(适用时)           日期:  


附表1

检验检测能力申请表

检验检测机构地址                                            页,共 

序号

类别(产品/项目/参数)

产品/项目/参数

依据的标准(方法)名称

及编号(含年号)

限制范围

说明

序号

 

家用电器

 

 

1

 

 

电冰箱

 1.1

###

 

 

 

1.2

###

 

 

 

2

电视机

2.1

###

 

 

 

 

 

 

 

 

 

以下空白

注:“检验检测能力”应依据国家、行业、地方、国际、区域标准。依据其他标准或方法的,应在“说明”中注明;

     以产品标准申请检验检测能力的,对于不具备检验检测能力的参数,应在“限制范围”中注明;只能检验检测“产品标准”的非主要参数的,不得以产品标准申请;

     多场所的检验检测机构,应按照不同场所分别填写本表;

     本表对“家用电器”等的填写仅为“示例”。检验检测机构可不受本“示例”限制,依据自身行业特点填写。示例:“家用电器”,以汉字数字(一、二、三)为序,设立通栏填写检验检测大类;以阿拉伯数字(123)为序,填写类别(产品/参数/项目) ;以次级阿拉伯数字(1.11.21.3)为序,填写产品/参数/项目的名称;      

     对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构,本表食品能力和非食品能力分开填写;

     可使用xls文件格式制作。

 

附表2

授权签字人汇总表

     检验检测机构地址                                         页,共 

序号

         

职务/职称

申请授权签字领域

备注

 

 

 

以下空白

 

 

例如:

1、首次、复查、地址变更类型填写:本次资质认定XXXXXX的全部参数

2、扩项类型填写:本次资质认定扩项XXXXXX的全部参数

 

XXX代表附表1的大类内容)

 

 

注:多场所的检验检测机构,应按照不同场所分别填写本表;

    对于具备食品检验能力的综合性检验检测机构,本表食品授权签字人和非食品授权签字人分开填写。


附表2-1

授权签字人基本信息表

 

        名:                  别:            出生年月:                   

        务:                  称:职称或同等能力 文化程度:                   

  部门:                                                                   

  电话:                  传真:                  电子邮件:                   

    申请签字的领域:1、首次、复查、地址变更类型填写:本次资质认定XXXXXX的全部参数2、扩项类型填写:本次资质认定扩项XXXXXX的全部参数(和前面授权签字人领域描述保持一致)                                                        

                                                                          

  何年毕业于何院校、何专业、受过何种培训:                                 

                                                                                            

                                                                                            

                                                                                            

  从事检验检测工作的经历:何年何月在什么单位从事什么检测工作                                    

                                                                                            

                                                                                            

                                                                          

                        授权签字人签名:                    

相关说明(若授权领域有变更应予以说明):

注:每位授权签字人填写一张表格。

 

附表3

组 织 机 构 

                                                                                      

 

 

 

 

 

 

               

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:①独立法人的应表明本检验检测机构内部和外部关系;

②非独立法人的应表明本检验检测机构在所在法人单位的位置,以及检验检测机构的内部和外部关系;

直接关系(例如:行政隶属)用实线连接,间接关系(例如:业务指导)用虚线连接。


附表4

检验检测人员表

检验检测机构地址:                                                                                                        页,共 

序号

姓 名

性别

年龄

文化程度

职务(岗位)

职称

所学专业

从事本技术领域年限

现在部门岗位

 

 

 

 

 

最高管理者

职称或同等能力

 

 

何部门

 

 

 

 

 

质量负责人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

技术负责人

 

 

 

 

 

 

 

 

 

设备管理员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

资料管理员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

质量监督员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

内审员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

其他人员正常填写

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:与检验检测工作无关的人员无需填写(如财务、后勤人员)。


附表5

仪器设备(标准物质)配置表

检验检测机构地址:                                                                                                         页,共   

序号

类别(产品/项目/参数)

产品/项目/参数

依据的标准(方法)名称及编号(含年号)

 

仪器设备(标准物质)

 

溯源方式

有效日期

确认结果

序号

名称

名称

型号/规格/等级

测量范围

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:①申请时,该表的前4项与《申请书》附表1对应,为了简化此表的填写,参数相同的不重复填写,序号可以不连续;

②溯源方式填写:检定、校准、内部校准等;

③多场所的检验检测机构,按不同场所分别填写;

           确认意见分为“符合”和“不符合”两种,检验检测机构应对仪器设备检定校准的数据和结果进行分析,判断是否符合检验检测标准、技术规范、程序的要求。

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